Когорта исследования составила 756 пациентов: средний возраст – 61±18 лет, мужчин – 59%, средняя фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) – 54±19%, больных сахарным диабетом – 14%, артериальной гипертензией – 65%, ишемической болезнью сердца – 33%. Причинами АР были: двустворчатый аортальный клапан (10%), расширение корня аорты (10%), дегенерация или кальциноз полулуний (30%), перенесенный инфекционный эндокардит (10%), другие (смешанные или неясные) причины. За время наблюдения (4,4±4,1 года) 47% (n=355) пациентов получали терапию БАБ, у 38% больных выполнено протезирование клапана аорты.
Больные, получавшие БАБ, были моложе пациентов без терапии БАБ (60±17 лет против 63±18 лет; p<0,01), чаще имели ишемическую болезнь сердца (38% против 29%; p=0,007), артериальную гипертензию (74% против 56%; p<0,0001), чаще переносили протезирование аортального клапана (49% против 28%; p<0,0001) и коронарное шунтирование (20% против 13%; р=0,005), чаще получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (52% против 40%; p=0,0005), статины (30% против 12%; р<0,0001) и дигидропиридины (22% против 16%; р=0,03).
За прослеженный период умер 321 пациент: 124 в группе БАБ и 197 в группе без БАБ. Выживаемость больных, принимавших БАБ, оказалась значительно выше в течение 1 года и 5 лет: 90% и 70% против 75% и 55% соответственно у пациентов без терапии БАБ (р=0,0009).
Для оценки эффективности БАБ при НКА через возможное антиишемическое действие был выполнен анализ выживаемости среди участников с установленной ишемической болезнью сердца (n=253) и без нее (n=503). У пациентов с ишемической болезнью сердца в группе БАБ 1- и 5-летняя выживаемость составила 85% и 65% в сравнении с 72% и 45% соответственно у больных без БАБ (р=0,0002; с коррекцией на возраст, пол и ФВ ЛЖ р=0,002). У пациентов без ишемической болезни сердца результаты были аналогичными: 1- и 5-летняя выживаемость оказалась выше у больных с терапией БАБ – 90% и 75% против 75% и 62% соответственно у лиц без БАБ (р=0,02; с коррекцией на возраст, пол и ФВ ЛЖ р=0,03).
Сходным образом ученые оценили эффективность БАБ среди пациентов с артериальной гипертензией (n=487) и без нее (n=263). У первых 1- и 5-летняя выживаемость при терапии БАБ составила 88% и 68% против 75% и 52% соответственно без терапии БАБ (р=0,0007; с коррекцией на возраст, пол и ФВ ЛЖ р=0,02); у вторых – 90% и 81% против 78% и 68% соответственно (р=0,03).
При анализе эффективности терапии БАБ в зависимости от ЧСС, разделенной по квартилям, оказалось, что большая выживаемость в группе БАБ была только у пациентов с более высокой исходной ЧСС (в третьем и четвертом квартилях – р=0,04 и р=0,001 соответственно), но не у лиц с более редким ритмом.
В модели многофакторного анализа с коррекцией на все межгрупповые различия с р≤0,10 риск смерти при терапии БАБ в сравнении с ее отсутствием составил 0,74 (р=0,03). Анализ в другой модели с поправкой на возраст, пол, ЧСС, гипертензию, ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет, сердечную и почечную недостаточность, ФВ ЛЖ и протезирование аортального клапана продемонстрировал сходную эффективность БАБ (относительный риск – 0,74; р=0,01). Терапия БАБ оставалась независимым предиктором лучшей выживаемости и после коррекции на вероятность получения БАБ (propensity score) (р=0,01). Анализ пациентов до момента протезирования аортального клапана также показал пользу применения БАБ (р=0,05).

В данном ретроспективном обсервационном исследовании впервые показано, что у пациентов с выраженной НКА терапия БАБ сопровождается лучшей долгосрочной выживаемостью больных. При этом эффективность БАБ, по-видимому, не зависит от наличия или отсутствия ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, но связана с большей исходной ЧСС. Оптимальная целевая ЧСС при терапии БАБ, по мнению авторов, находится в интервале от 70 до 80 ударов в минуту, поскольку у лиц с ЧСС < 70 ударов в минуту эффективности БАБ они не отметили. Однако более вероятно, что польза БАБ связана скорее с их клеточными и биохимическими эффектами, чем с гемодинамическим действием.
В редакторском комментарии д-р Uri Elkayam (университет Южной Калифорнии) замечает, что дизайн исследования, выраженная разнородность популяции и, следовательно, невозможность достаточной полной коррекции межгрупповых различий делает полученные результаты лишь рабочей гипотезой, требующей проверки в рандомизированном исследовании. Тем не менее, полагает ученый, рекомендации не использовать БАБ при тяжелой АР должны быть пересмотрены. По его мнению, терапия БАБ при сопутствующей артериальной гипертензии, аритмиях, ишемической болезни сердца является обоснованной и может быть эффективной. «Обнадеживающие результаты данного исследования должны стать мощным стимулом для ученых к разработке и проведению, а для организаций – к финансированию крупного проспективного рандомизированного испытания, целью которого будет оценка терапевтической эффективности БАБ у больных с клинически значимой АР», – заключает редактор.

Источники.

Sampat U., Varadarajan P., Turk R. al. Effect of beta-blocker therapy on survival in patients with severe aortic regurgitation: results from a cohort of 756 patients. J Am Coll Cardiol. July 28, 2009;54:452–7.[i]